Nesta quarta-feira, dia 8, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da tabela da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas o que isso significa? E o que deve mudar para quem faz tratamentos de saúde?
Basicamente o STJ precisava definir se a cobertura dos planos de saúde deveria ser exemplificativa ou taxativa. No caso da primeira, os planos não deveriam se limitar a cobrir apenas procedimentos da tabela da ANS, já que ela é considerada apenas básica. Já no caso da segunda opção, os planos podem se recusar a cobrir o que não está garantido na agência.
O STJ decidiu que a cobertura é taxativa, ou seja, não há necessidade de cobrir o que está fora da tabela. Antes, caso um paciente tivesse um procedimento negado, mesmo fora da tabela, poderia entrar com um processo na Justiça pedindo a cobertura. Já que o Judiciário geralmente considerava a cobertura exemplificativa.
Com a mudança, as decisões da Justiça sobre planos de saúde devem seguir o exemplo do STJ, ou seja, não obrigar os planos a cobrirem aquilo que não está na tabela da ANS. O órgão não garante que as outras esferas se baseiam na decisão, mas é comum que isso aconteça.
Apesar da decisão, o STJ também entende que há exceções para algumas terapias que são recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e que não possuem um substituto equivalente na tabela da ANS. A decisão fez com que o que já era ruim ficar ainda pior, uma vez que estão mais reduzidas as possibilidades de fazer procedimentos médicos pelo plano de saúde.
As consequências disso para quem é clientes de um plano de saúde serão mensuradas num futuro breve, mas podem ser sentidas de imediato. Aproveitando esse momento, após conversas com pesquisadores e profissionais que estudam e discutem sobre a saúde suplementar no Brasil, o jornal The Intercept Brasil enumerou cinco coisas que podem acontecer com quem tem plano de saúde depois do julgamento do STJ:
1) Idas mais frequentes ao SUS – Em uma entrevista realizada em maio com a médica Lígia Bahia, coordenadora do grupo de pesquisa e documentação sobre Empresariamento na Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, ela alertou que ao menos 80% das pessoas que tinham plano de saúde teriam que recorrer ao SUS em algum momento. Sem amparo judicial, as demandas não atendidas pelos planos devem desembocar no sistema público de saúde. Vale lembrar que as operadoras já devem ao SUS cerca de R$ 2,9 bilhões por atendimentos que deixaram de realizar.
2) Mais atendimentos negados – Se antes as negativas infundadas do seu plano de saúde para conceder atendimento eram frequentes, isso deve se tornar ainda mais comum, segundo a advogada Juliana Kozan, que faz parte do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas da Faculdade de Medicina da USP e já atendeu diversos clientes em ações judiciais. “A decisão do STJ funciona como uma chancela para as operadoras”, afirmou.
3) Aumento do número de processos – Com mais negativas, será maior também a judicialização dos casos. Um aumento na quantidade de processos contra operadoras de planos de saúde já era evidente na justiça de São Paulo no recente levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas – foi um crescimento de quase 240% em 10 anos. As negativas de cobertura são o motivo principal.
4) Menos decisões favoráveis a você – Embora não seja determinante para futuras decisões judiciais, a decisão do STJ cria uma jurisprudência relevante. Segundo a advogada Kozan, atualmente, 90% dos casos que envolvem exclusão de cobertura são julgados a favor dos beneficiários do convênio. Com o rol taxativo, essas pessoas ficam sem garantia alguma.
5) Mais dinheiro saindo do seu bolso – O que já era caro, agora, vai pesar ainda mais na carteira. Além de pagar pelo plano de saúde, os beneficiários poderão ser obrigados a arcar com os custos de consultas ou outros procedimentos particulares, na urgência pelo atendimento. Também poderão ter que gastar com advogados e custos processuais, caso decidam judicializar a questão.
PARTIDO LEVARÁ CASO AO STF
Segundo informações do Correio Braziliense desta quinta-feira, dia 9, o partido Solidariedade vai ajuizar uma ação no Supremo Tribunal Federal (STF) contra a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O partido entende que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é apenas exemplificativo, “uma referência básica para a lei 9.656/98 que concretiza a política de saúde idealizada pela Constituição Federal”.
Paulinho da Força, presidente da sigla, considera “falsa” a premissa da defesa do equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, pois esse argumento desconsidera que o lucro líquido por cliente dos planos de saúde mais do que dobrou em quatro anos, segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). Por fim, também considera inconstitucional porque essa interpretação do STJ transfere todo o risco e incerteza sobre os possíveis tratamentos para o consumidor, que é a parte vulnerável da relação.
Fontes: Olhar Digital, Correio Braziliense e The Intercept Brasil
